TELECONSULTORIA




Local da Consulta:        UF:        Data:   

E-mail:       



Especialidade consultada:

Cardiologia    Dermatologia     Endocrinologia
Ginecologia    Neurologia     Ortopedia
Pneumologia     Psiquiatria     Radiologia    Clínica geral

Médico consultante:         CRM:   

Especialidade:   

Retorno do paciente marcado para:   



Paciente:

Nome:              Sexo:     

Data nascimento:                                       Idade:     anos

RG:        CPF:           TEL:   



Anamnese e informações gerais:

Peso:     kg      Altura:     m       Frequencia cardíaca:    bpm

Pressão Arterial medida no Consultório/Ambulatório:    mmHg  

Medida por:

    Médico
    Enfermeira
   Auxiliar

Tipo de Equipamento:

    Estetoscópio e manguito de pressão
    Equipamento automático

Dor no peito:       Sente falta de ar:        Cansa facilmente:
Coração disparando:    

Medicamentos em uso:   
Toma regularmente: 

Alergias conhecidas:    

Onde mora tem: Água encanada     Rede esgoto



Dados laboratoriais / exames:

Glicemia:      mg/dL               Triglicérides:      mg/dL

Colesterol Total:      mg/dL    HDL:      mg/dL     LDL:      mg/dL

Tabagismo:

   Nunca fumou
   Ex-fumante
   Menos de 10 cigarros/dia
   10-20 cigarros/dia
   21-30 cigarros/dia
   31-40 cigarros/dia

Atividade física:

   Sedentário
   Pouca atividade
    Atividade profissional ativa
    Pratica esporte
    Academia

Antecedentes familiares: ( Pai / Mãe)
Problemas Cardíacos na família:
Hipertensão na família:   Diabetes na família:    Outros:  

Informe médico e solicitação: